Du er her: / RCT-Jylland  / Behandlingsmodel  

Behandlingsmodel print

Rehabiliteringscenter for torturofre – Jylland
(forkortet: RCT-J)

Rammen for RCT-J’s tværfaglige behandlingsmodel.

Henvisning fra praktiserende læge, speciallæge eller kommunallæge.
RCT-J’s henvisningsskema fra hjemmesiden skal benyttes. En behandlingsansvarlig og centerleder forholder sig til henvisningerne og vurderer om alle relevante oplysninger er modtaget. Hvis dette ikke er tilfældet indhentes disse.

Inddragelse af patienten før opstart.
Patienten inviteres til UTV (Udredning Til Visitationen). I invitationen får patienten at vide, at det er vigtigt at han/hun gør sig nogle tanker om, hvad han/hun gerne vil have RCT-J til at hjælpe med.
Ligeledes indeholder invitationen en opfordring til patienten om at tale med sine pårørende om dette. Patienten opfordres også til at tage en pårørende med, når patienten skal til UTV. Med patientens samtykke vil der være mulighed for, at den pårørende også kan komme til at give udtryk for sin opfattelse af, hvilken hjælp patienten har brug for.  
Patienten afgør naturligvis selv, om vedkommende ønsker at inddrage sine pårørende.

Sammen med indkaldelsen vedlægges en folder om RCT-J og behandlingen generelt.

Udredning (UTV).
Patienten bliver udredt af alle tre faggrupper. Der laves en grundig psykologisk, fysioterapeutisk og social faglig udredning.
Psykologen starter UTV’en, og her afklares, om patienten tilhører RCT-J’s målgruppe. Hvis psykologen vurderer, at patienten ikke tilhører målgruppen, kan patienten afsluttes. De behandlingsansvarlige vil efter behov have mulighed for at medvirke i udredningen. De har det overordnede ansvar for kvalificeringen af udredningen og skal sikre en ensartethed i denne.
Formålet med UTV’en er ud over at afklare, om patienten tilhører målgruppen, også at afdække patientens ressourceniveau (biopsykosociale ressourcer), behov, forudsætninger for at indgå i behandling samt udviklingsmuligheder.
I forbindelse med UTV’en skal der ikke sættes fokus på, hvilket behandlingsforløb patienten skal tilbydes. Denne afgørelse ligger i Visitationen.
Formålet er også at synliggøre vigtigheden af, at patienten er inddraget i egen behandling, og at der i den kommende behandling løbende vil ske en forventningsafstemning mellem patient og behandler. Patienten skal have oplevelsen af at blive hørt og taget alvorligt på udtrykte ønsker og behov – også i forhold til dem som RCT-J ud fra en faglig vurdering ikke kan imødekomme, og derfor ikke kan arbejde med. Målet er at fremme patientens motivation og forståelse for at tage imod og indgå i et behandlingsforløb, som både rummer nogle af patientens egne ønsker og behov og de faglige vurderinger, som RCT-J prioriterer.
UTV´en kan også indeholde foreløbige overvejelser om faglige mål for behandlingen.

Under forudsætning af patientens samtykke orienteres eventuelle pårørende om, at de også har mulighed for at tilkendegive, hvilken hjælp, de mener, patienten eventuelt kan have brug for. 

Visitationen.
Visitationen består af de to behandlingsansvarlige og psykiateren. Sygeplejersken er sekretær.
Visitationen træffer på baggrund af patientens biopsykosociale ressourcer afgørelse om, hvorvidt patienten tilhører målgruppen samt hvilket behandlingsforløb patienten skal tilbydes og hvilke faggrupper, som skal involveres i behandlingen.

De behandlingsansvarlige designer behandlingsforløbet for den enkelte patient – herunder timefordeling ift. de forskellige faggrupper.
Psykiateren afklarer behovet for medicinering, og kan bidrage med differential diagnostiske overvejelser.

 

Det konkrete behandlingsforløb
Den ansvarlige administrative medarbejder for kalenderplanlægningen bygger, ud fra Visitationens design, de konkrete behandlingsforløb – herunder hvilke behandlere, der skal varetage behandlingen.

Behandlingsstart
Patienten indkaldes til en startsamtale med en af de faste behandlere. Formålet med dette møde er at skitsere behandlingsforløbet, præsentere en foreløbig behandlingsplan og høre patientens overvejelser og syn på planen. Patienten får i denne samtale besked om dato for næste behandlingstime.

Behandlingskonference
I behandlingskonferencen, som afholdes umiddelbart efter at behandlerne har mødt patienten, afklares det endelige fælles faglige mål for patientens behandling.

Ud fra dette mål udarbejdes en sammenhængende behandlingsplan med konkrete behandlingsindsatser, som behandlerne vil arbejde med for at nå det fælles faglige mål.
 De fagspecifikke mål vil også blive indarbejdet i behandlingsplanen.
Efterfølgende forelægges behandlingsplanen for patienten, og der laves en klar aftale med patienten om, at denne behandlingsplan kommer til at udgøre afsættet for den videre behandling.

I udarbejdelsen af behandlingsplanen skal der være et særligt fokus på, hvad der reelt er realistisk at opnå gennem behandlingen. Her ud fra skal der ske en prioritering af, hvad patienten har allermest brug for, som der bliver arbejdet med.
Indenfor behandlingstilbuddets givne rammer og det fælles faglige mål kan de konkrete behandlingsindsatser, i et tæt samarbejde med patienten, justeres undervejs jf. nedenstående afsnit om opfølgning.

Den behandlingsansvarlige og behandlerne vurderer behovet for eventuel en yderligere behandlingskonference.

Efter en individuel vurdering kan behandlerne efter samtykke fra patienten orientere henviseren om indholdet i behandlingsplanen, således at der bliver mulighed for at foretage en forventningsafstemning med henviseren.
Ligeledes, efter samtykke fra patienten, skal den kommunale sagsbehandler kontaktes for at afklare kommunens forventninger til modtagelse af eventuel status eller tværfaglig funktionsbeskrivelse, når dette vurderes relevant for sagen.

Der skal være en klar ramme og struktur for samt ledelse af behandlingskonferencerne.
Tidsrammen for en behandlingskonference er en halv time. Den behandlingsansvarlige skal sammen med behandlerne være skarpe på at overholde den afsatte mødetid, og på kun at drøfte det allermest relevante i behandlingen.

Planlægning af behandlingskonferencer
Der lægges et ”tidsbånd” til behandlingskonferencer i kalenderplanlægningen. Det vil sige, at der i kalenderen er afsat tid til behandlingskonferencer fra mandag til torsdag i tidsrummet mellem kl. 08.30 – 09.00 og fra kl. 15.30 – 16.00. Tillige afholdes der behandlingskonferencer på fredage.  

Behandlingstilbud.
Nedenstående beskrivelse af det fremadrettede behandlingstilbud evalueres senest ultimo 2018. Der vil i evalueringsperioden være mulighed for at justere på de enkelte behandlingstilbud.

Udredning og monitorering: Timer til UTV og MO er medregnet i nedenstående beskrivelse af behandlingstilbud (monitorering sker: Før visitationen – slutbehandling – 9 mdr. opfølgning).

Individuel tværfaglig behandling

Maksimalt 54 ydelser / behandlingstimer.

De behandlingsansvarlige træffer beslutning om, hvilke faggrupper, som skal varetage behandlingen, og hvordan behandlingstimerne skal fordeles til behandlerne.

Gruppebehandling – psykoedukation og symptomfokuseret gruppebehandling samt individuel tværfaglig behandling.

Maksimalt 38 ydelser / behandlingstimer. Disse timer dækker både til gruppe- og individuel behandling.

De behandlingsansvarlige afgør fordelingen mellem antal behandlingstimer til gruppe og til individuel tværfaglig behandling. Der skal dog være mindst 6 gruppeseancer.
De behandlingsansvarlige afgør, om der til gruppebehandling skal være en eller to behandlere. Ligeledes træffer de behandlingsansvarlige beslutning om hvilke faggrupper, som skal varetage behandlingen, og hvordan behandlingstimerne skal fordeles til behandlerne.

Udgående behandling – elementær psykoedukation samt støttende og ressourceopbyggende

behandling

Maksimalt 24 ydelser / behandlingstimer. Timer til lægemøder er eksklusiv.

De behandlingsansvarlige afgør faggruppefordelingen og fordelingen af timer til behandlerne.

Særligt tilrettelagt forløb

Efter behov tilbydes nogle patienter særligt tilrettelagte behandlingsforløb på tværs af de tre ovenstående behandlingstilbud.

Maksimalt 18 ydelser / behandlingstimer til individuel behandling.

De behandlingsansvarlige træffer beslutning om hvilke faggrupper, som skal varetage behandlingen, og hvordan behandlingstimerne skal fordeles til behandlerne.

Behandlingsforløb.
De behandlingsansvarlige fastsætter i forbindelse med visitationen længden på de forskellige behandlingsforløb.

I alle forløb er der på forhånd indlagt 3 ekstra ydelser / behandlingstimer, som skal dække evt. afbud, aflysninger o.a. fra patient, behandlere og tolke. Det vil sige, at der i planlægningen tages højde for, at der i forløbet vil forekomme afbud /aflysninger, og derfor kan et behandlingsforløb ikke forventes at blive forlænget.

Det er betydningsfuld for planlægningen, at alle behandlere har fokus på at mindske både større og mindre ændringer i behandlingsforløbene. Som udgangspunkt kan ændringer i planlagte forløb kun ske, når de ikke griber ind i andre planlagte forløb.
Behandlere, som ønsker at foretage ændringer, skal henvende sig til en behandlingsansvarlig, som efterfølgende vil have en dialog med den ansvarlige administrative medarbejder for planlægningen, om muligheden for at imødekomme ønsket. Den behandlingsansvarlige har kompetencen til at træffe beslutning om, hvorvidt ønsker om ændringer skal imødekommes eller ej.

Når det er muligt, vil der i planlægningen af behandlingsforløbene, blive taget hensyn til f.eks. behandlingssted, tidligere behandlere / tolke samt tidspunkt for behandlingen set i forhold til bopæl og transportmuligheder.

Opfølgning.
Patienten og hver behandler skal løbende vurdere udbyttet af behandlingen og prioritere, hvad de kommende 2-3 ydelser/behandlingstimer skal omhandle. 
Behandlerne og de behandlingsansvarlige vil i behandlingskonferencerne løbende følge op på det fælles faglige mål og de konkrete indsatser for behandlingen og derved sikre, at der kontinuerligt bliver arbejdet målrettet med disse, sådan som det fremgår af behandlingsplanen.
Indenfor behandlingstilbuddets givne rammer og det fælles faglige mål kan der undervejs i behandlingsforløbet justeres på indsatser  alt efter resultatet af behandlingen og indgåede aftaler med patienten i den løbende opfølgning.  
De behandlingsansvarlige skal sikre, at patienten og hele teamet er klar over, hvilke justeringer der bliver lavet. De behandlingsansvarlige skal også løbende følge op på, at indholdet i behandlingsplanen efterleves.  
Det fælles faglige mål og de konkrete indsatser for behandlingen skal hele tiden stå meget klart for både patienten og behandlerne i teamet.
I opfølgningen skal der være en særlig opmærksomhed på patientens ressourcer og muligheder for at profitere af behandlingen. Ligeledes skal der være en særlig opmærksomhed på patientens eventuelle afbud til behandling.
Ligeledes skal den enkelte behandler løbende vurdere, hvornår det i et behandlingsforløb vil være relevant at træde ud af behandlingen, og dermed stoppe sit behandlingsforløb tidligere end planlagt.

Lægemøder, netværksmøder og rehab-møder.
Ved lægemøder, netværksmøder og rehab-møder deltager én repræsentant fra teamet i mødet. Alternativt kan der etableres videodeltagelse, så andre behandlere på denne måde kan deltage i mødet, såfremt dette vurderes relevant.

Frivillige og fonde.
Sekretariatet og centerleder skal undersøge mulighederne for at få frivillige til at indgå som hjælpere for patienterne – f.eks. i forhold til transport, tandlægebesøg eller andre daglige ting og gøremål.
Sekretariatet og centerleder skal ligeledes være opmærksomme på at søge fonde om midler til formål, som kan være hjælpsomme for patienterne og deres familier (ex. Transport, medicin, kropsbårne hjælpemidler, fritidsaktiviteter m.v.).

Patienternes status.
Der skal være et endnu større fokus på at få patienterne til at bevæge sig fra en mere passiv rolle i forhold

Leif Christensen den 07.09.2017.