Tværfagligt samarbejde

Af socialrådgiver Hanne Schmidt Nielsen
2017

I behandlingen på RCT-Jylland vægtes det tværfaglige arbejde. Vi arbejder i tværfaglige team og har behandlingskonferencer, hvor teamet udarbejder fælles definerede og accepterede mål for behandlingen. I alle sammenhænge tænker vi tværfaglighed ud fra vores tænkning og erfaring med, at det for den enkelte patient giver mening, at der helhed og samspil.

Vores tværfaglighed er ikke begrænset til vores interne faglige arbejde. Vi har et vigtigt og helt nødvendigt samarbejde med parter udenfor RCT-Jylland i behandlingsforløbene. I den sammenhæng er vores primære samarbejdsflader egen læge og det kommunale system.

For mange patienter er det svært at overskue sammenhænge og vide, hvem der gør hvad. Det er ofte en del af behandlingen at gøre den enkelte bedre i stand til at se, hvordan de selv kan handle i komplekse systemer.

Patienterne tilkendegiver, at dette er særdeles meningsfyldt for dem. Det er vigtigt, at behandlingen på RCT-Jylland ikke bliver ”en øde ø”, men at den hænger sammen med patientens øvrige liv. Ligeledes at der er fokus på, hvordan patienten kan klare sig bedst muligt i fremtiden.

 

Et billede af det tværfaglige samarbejde ud af huset illustreres via følgende cases: 

  • En patient henvises til behandling af egen læge. I udredningen ses, at patienten er i et selvmedicinerende misbrug i et omfang, som gør, at patienten ikke vil kunne indgå i behandling.
    Der sendes epikrise til egen læge med anbefaling om, at patienten henvises til misbrugsbehandling. Med patientens samtykke kontaktes sagsbehandleren i kommunen om behovet for at iværksætte misbrugsbehandling. Under misbrugsbehandlingen er der dialog mellem misbrugscentret og RCT-Jylland om behandlingsforløbet.

Efter endt misbrugsbehandling genhenvises patienten til behandling hos RCT-Jylland. Patienten har fået styr på sit misbrug, og kan nu indgå i tværfaglig behandling ved psykolog, fysioterapeut og socialrådgiver på RCT-Jylland.

Der tages kontakt til sagsbehandler i kommunen og egen læge for at orientere om, at behandlingen starter. Ligeledes sker en koordinering mellem sagsbehandler og RCT-Jylland om de aktiviteter, som patienten er i gang med. Det aftales, at der ved afslutning af behandlingsforløbet vil blive indhentet status til brug for videre tiltag i kommunalt regi. Ligeledes aftales, at sagsbehandler kan kontaktes løbende i forhold til, om man i kommunen kan gøre noget, der kan understøtte patientens behandling.

En mentor er på sagen og støtter patienten i at komme regelmæssigt til behandlingen. I forløbet tages endvidere kontakt til kommunen om kropsbåret hjælpemiddel. Ansøgning behandles og bevilges i kommunen. RCT-Jylland tager kontakt til bandagistcenter for udførelse af hjælpemidlet.

Ved afslutning af behandlingen tages igen kontakt til sagsbehandler, hvor det drøftes, hvordan sagsbehandler fremadrettet bedst kan støtte patienten. I dette tilfælde med mere skolegang og aktiviteter i fritiden, der kan medvirke til at mindske isolation og give bedre sproglige kompetencer. Der sendes status til kommunen og epikrise til egen læge.

 

  • En patient henvises til behandling af egen læge. Efter udredning starter patienten i et tværfagligt forløb ved psykolog og socialrådgiver. Patientens ses af psykiater ved RCT-Jylland, og der sendes brev til egen læge om opfølgning af den medicinske behandling, der iværksættes. Efter flere forsøg fås der kontakt med den kommunale sagsbehandler, og der aftales et netværksmøde mellem kommunal sagsbehandler, patienten og RCT-Jylland. I mødet drøftes, hvordan kommunen bedst kan hjælpe patienten videre i retning af selvforsørgelse med de nødvendige skånehensyn. Patienten har god kontakt med en dansk kontaktfamilie, som inddrages i forløbet efter patientens ønske og behov. Behandlingen afsluttes med, at der sendes status til kommunen til videre brug i patientens handleplan. Der sendes epikrise til egen læge.

 

  • En patient henvises til behandling af Lokalpsykiatrien. Ægtefællen kører patienten til og fra behandlingen i hele forløbet og deltager i alle samtaler. Patienten har massivt behov for støtte, og behandlingen er støttende både i forhold til patienten og ægtefællen. Der aftales netværksmøde med egen læge, støtte-kontakt person i familien og sagsbehandler. Patienten deltager, efter eget ønske, ikke i mødet. Forud for mødet er det afklaret med patienten, hvad der vil blive fokuseret på fra patientens behandling, og at patienten naturligvis inddrages efter mødet i den drøftelse, der har været. I mødet drøftes patientens situation, og hvordan man fremadrettet bedst kan støtte patienten og hele familien. Status sendes ved afslutning af behandlingen til sagsbehandler og epikrise sendes til egen læge. Ægtefællen ønsker også selv at komme i behandling og vejledes om henvisningsproceduren.
     

Ovenstående cases er retvisende i forhold til, hvordan og i hvilket omfang, vi samarbejder tværfagligt ud af huset. At vi lægger vægt på tværfaglighed i selve behandlingen, men at det tværfaglige i høj grad også indebærer kontakter med patientens netværk. Forhåbentligt er disse cases med til at belyse, at behandlingen på RCT-Jylland ikke kan stå alene.