Narrativ eksponeringsterapi

Af psykologerne Sara Kvols Rasmussen & Mikkel A. Auning-Hansen

På RCT-Jylland tilstræber vi i høj grad at holde os opdaterede på ny viden og på at lære de behandlingsmetoder, som forskningen har identificeret som værende mest fordelagtige til vores målgruppe: Flygtninge med Posttraumatisk Belastningsreaktion (PTSD).

Evidensforskningen indenfor flygtninge- og traume området peger på eksponeringsbaserede terapiformer, hvoraf Narrativ Eksponerings Terapi (NET) som den eneste, er udviklet specifikt til traumatiserede flygtninge. NET blev udviklet i arbejdet med børnesoldater i Congo og Sudan af Thomas Elbert, Maggie Schauer og Frank Neuner i 2005 og er en korttidsterapi, der kan afvikles over 10-12 samtaler af 90 minutters varighed. Metoden klassificeres som ”cultural sensitive”, og er udviklet til flygtninge med mange traumatiske oplevelser.

Metoden har i flere studier og metaanalyser vist meget gode resultater i forhold til reduktion i kerne PTSD symptomer (Tribe, Sendt & Tracy, 2017; Nosé et al., 2017; Thompson, Vidgen & Roberts, 2018). Grundet ovenstående har flere af psykologerne på RCT-Jylland været på kursus i NET i løbet af 2018. Vi er meget interesserede i at blive dygtige til metoden og anvender den aktuelt til de patienter, som vurderes i stand til at profitere af et sådant forløb.

I det følgende vil NET metoden kort blive præsenteret:

I NET samarbejder psykolog og den traumatiserede om at skabe en sammenhængende livshistorie. Traumatiserede mennesker har ofte en fragmenteret hukommelse, hvor erindringerne om traumerne indgår i neurale traumenetværk der let kan aktiveres udenfor konteksten af en traumatisk begivenhed og skabe stærk angst. Aktiveringen af disse traumenetværker er det man i kliniske sammenhænge kender som genoplevelsessymptomerne flashbacks, ufrivillige genoplevelser, mareridt, etc. Genoplevelsessymptomerne indeholder tydelige sanseindtryk, tanker, følelser og kropsfornemmelser der fandt sted under traumet. Traumatiserede mennesker husker deraf traumet særdeles detaljeret. Men, traumatiserede mennesker husker sjældent hvad der skete før eller efter traumet, hvorfor det for mange føles som om traumet aldrig helt blev afsluttet. Derved indgår de traumatiske minder ikke i en fortløbende livsbane hvor livet fortsatte, men det føles snarere som om, at traumet fandt sted for lidt siden – eller som en frygt for at det sker igen. Traumerne opleves altså ikke som noget der ”skete dengang for mange år siden i hjemlandet”.

Fordi traumenetværkerne optræder som løsrevne fra ”tid og sted”, kan de let aktiveres på uforudsigelige tidspunkter i dagligdagen, hvilket øger følelsen af at være i fare igen. I kliniske sammenhænge kendes dette som hypervigilitet, tendens til sammenfaren, søvnproblemer, forhøjet fysiologisk anspændthed, motorisk uro, muskelspændinger, etc. Der er altså tale om en angst svarende til at traumet finder sted ”nu og her”.

Det første skridt i NET er derfor at genopbygge en sammenhængende kronologisk selvfortælling, dvs. at lave en slags restaurationsarbejde over den selvbiografiske hukommelse. Den selvbiografiske hukommelse er en bevidst meningsbærende selvfortælling, der rummer både de gode og dårlige oplevelser fra ens liv. Første skridt i restaurationsarbejdet er at lave en livslinje, hvor den traumatiserede ligger sten og blomster for hhv. stærkt negativt – eller positivt ladede minder. Livslinjen er første skridt imod integration af traumenetværket i den samlede livsbane. Livslinjen er ikke terapeutisk men er med til at (gen-)opbygge den selvbiografiske hukommelse, og skabe struktur for den efterfølgende traumebearbejdning.

De efterfølgende mange sessioner er baseret på den store viden man har fra eksponeringsbaseret traumeterapi, hvor den traumatiserede i terapien genfortæller ”hvad der skete dengang”. Der fokuseres på kronologi og på at få koblet flest mulige indtryk fra traumenetværket (sansninger, tanker, følelser og sensoriske-kropsfornemmelser) sammen med de faktuelle oplysninger om, hvad der skete ”dengang”. Fokus er således på at få adskilt hvad der skete ”dengang”, og hvad der sker ”nu og her”. På den måde integreres traumenetværket gradvist i den viljestyrede selvbiografiske hukommelse, hvilket hjælper den traumatiserede med at skabe afstand til fortidens traumer, primært ved at sænke hyppigheden og intensiteten af genoplevelserne og som en følge heraf også ved at sænke angstniveauet.

NET behandlingen opleves for de fleste traumatiserede som meget udfordrende, idet terapien direkte adresserer kernesymptomet ”undgåelse” der gennemsyrer alle samtaler med traumatiserede mennesker. Men, hvor længe nytter det at undgå noget i tankerne som man alligevel kommer til at tænke på i tide og utide?

At fortælle historier om hvor man kommer fra, og hvem man er er en healende proces, som kendes i næsten alle kulturer. I forbindelse med NET beskæftiger man sig både med de positive sider af livet, såvel som de tunge traumatiserende minder. Især genfortælling af de minder der er knyttet til traumenetværket er selvsagt særligt ubehageligt. Men, når der terapeutisk arbejdes med at knytte aspekter fra traumenetværket (sansninger, tanker, følelser og sensoriske-kropsfornemmelser) sammen med den viljestyrede selvbiografiske hukommelse (”hvem jeg er, og hvor jeg kommer fra”), sker der neuralt en reorganisering i hjernen. Reorganiseringen af traumenetværket medfører en højere aktivering af hjerneområdet Hippocampus (der spiller en central rolle i bevidste genkaldelsesprocesser), hvilket modvejer den negative effekt angst og stress normalvis har på aktiveringen af Hippocampus (Schauer, Neuner & Elbert, 2011). Denne reorganisering medfører, at den traumatiserede over tid og i stigende grad benytter den bevidste viljestyrede selvbiografiske del af hukommelsen, snarere end det automatiserede traumenetværk i forbindelse med genkaldelse af fortiden.

Efter hver session skriver psykologen genfortællingen ned, så den kan blive læst op og korrigeret af den traumatiserede i den næste session. Dette gøres, da den traumatiserede derved erfarer, at ubehaget forbundet med det traumatiske indhold, bliver mindre fra gang til gang. Herudover hjælpes den traumatiserede med at rekonstruere en mere komplet og nuanceret version af sin livshistorie. Ved afslutningen af et NET forløb kan den traumatiserede vælge at få sin livshistorie med hjem som udskrift, evt. til dokumentation senere hen.

At beskæftige sig med indholdet af sin fortid, og især indholdet af sit traumenetværk, er hårdt arbejde og indbefatter altid øget angst under kontrollerede forhold. Herudover er det kognitivt udmattende at indgå i enhver form for terapi. Derfor informeres de traumatiserede der indgår i et NET forløb altid om, at de under eksponeringsfasen ofte vil opleve et forbigående dyk i funktionsniveau, hvor de kan opleve øget træthed, genoplevelser og isolationstendens. I forlængelse af NET-terapien peger forskningen dog på, at der er en signifikant effekt på PTSD kernesymptomerne 6-9 måneder efter endt behandling (se Tribe, Sendt & Tracy, 2017; Nosé et al., 2017; Thompson, Vidgen & Roberts, 2018).

NET er således en spændende og virksom metode til behandling af PTSD som kræver, at den traumatiserede er aktiv og motiveret for at indgå i forløbet – også når den traumatiserede eller psykologen føler trang til at undgå.

livslinjen

livslinjen